Datos del Paciente (datos obligatorios)
Nombre C.I. (Ejemplo:12345678-5)  
Dirección Comuna
Correo electrónico Teléfono
Servicio en el que recibió la atención
Datos de Persona en contactoPaciente Otros:
Nombre C.I. (Ejemplo:12345678-5)  
Correo electrónico Teléfono
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