Datos Paciente
Rut Paciente: (*) Ejemplo: 12345678-9  
Nombres: (*)
Apellido Paterno: (*)
Apellido Materno:
Fecha Nacimiento: (*)
Teléfono: (*) Ejemplo: (2) 22553344
E-mail: (*) Ejemplo: NOMBRE@CORREO.CL

 
Datos de la intervenci�n
*Nota: Si es m�s de un c�digo de intervenci�n por favor agregarlo en comentarios.


Previsión: (*)  
Médico Tratante: (*)  

Datos de Admisión
(*)
Tipo de Habitaci�n:
Comentarios:
Código de Verificación: (*) Imagen de verificaci�n, favor ingresar
   

 
Enviar>

El presupuesto se le entregar� s�lo en d�as h�biles dentro de 24 horas.
Cualquier consulta comunicarse a:
Fono: 22795 5658 - 22795 5683
Mail :presupuestos@indisa.cl