Datos Paciente
Rut Paciente: (*) Ejemplo: 12345678-9  
Nombres: (*)
Apellido Paterno: (*)
Apellido Materno:
Fecha Nacimiento: (*)
Teléfono: (*) Ejemplo: (2) 22553344
E-mail: (*) Ejemplo: NOMBRE@CORREO.CL

 
Datos de la intervención
*Nota: Si es más de un código de intervención por favor agregarlo en comentarios.


Previsión: (*)  
Médico Tratante: (*)  

Datos de Admisión
(*)
Tipo de Habitación:
Comentarios:
Código de Verificación: (*) Imagen de verificación, favor ingresar
   

 
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