(*) Datos Obligatorios.

Datos Paciente
Rut Paciente: (*) Ejemplo: 12345678-9  
Nombres: (*)
Apellido Paterno: (*)
Apellido Materno:
Fecha Nacimiento: (*)
Teléfono: (*) Ejemplo: (2) 22553344
E-mail: (*) Ejemplo: NOMBRE@CORREO.CL

 
Datos de la intervención
*Nota: Si es más de un código de intervención por favor agregarlo en comentarios.

 

Previsión:  
Médico Tratante:  
Adjuntar orden médica de presupuesto: (Opcional)

Datos de Admisión
Nº de días de hospitalización: (Aproximados)
Paciente requiere UPC (Unidad de Paciente Crítico) : Nº de días de hospitalización: (Aproximados)
Comentarios:
Caracteres restantes:
Casilla de Verificación: (*)
   
Autorizo a Clínica INDISA para que me contacte por productos y servicios que ofrezca.
   
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