Solicitud de presupuesto


Datos de la sucursal

Sucursal
Este campo es obligatorio.

Datos del paciente

Tipo de documento  
Documento
Este campo es obligatorio.
El RUT es inválido.
Nombre
Este campo es obligatorio.
Apellidos
Este campo es obligatorio.
Este campo es obligatorio.
Fecha de nacimiento
Este campo es obligatorio.
Correo electrónico
Este campo es obligatorio.
Teléfono
Este campo es obligatorio.
Este campo es obligatorio.

Datos de la intervención

Tipo de Intervencion
Este campo es obligatorio.

Si es más de un código de intervención o si su embarazo es gemelar o múltiple, favor especificarlo en los comentarios

Horas de pabellón
Código prestación

Si el código de prestación no aparece en la lista, por favor envíanos un correo a [email protected] con tu solicitud.

Previsión
Este campo es obligatorio.
Médico tratante
Orden médica

Datos de admisión

Fecha Estimada de ingreso
Este campo es obligatorio.
Comentarios

Este formulario sólo considera la entrega de un presupuesto y no constituye agendamiento.

Autorización de contacto

Autorizo a Clínica INDISA para que me contacte por productos y servicios que ofrezca.